Вы здесь

Свободная пересадка твердых и мягких тканей

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Утвердилось мнение, что свободная пересадка кожи может быть осуществлена только методами аутогенной пластики. Методом выбора считается и аутогенная пластика хрящевыми, другими и особенно костными трансплантатам. Однако современные методы консервации при низкой температуре (20—70°С) с использованием лиофилизации, снижающие антигенные свойства тканей, позволили расширить показания к применению алло-генной пластики консервированными трансплантатами. Предлагается использовать аллогенную или комбинированную ауто- и аллогенную костную пластику. Однако наиболее целесообразной и рациональной следует считать аутогенную костную пластику.

В биологическом отношении следует учитывать и функциональную нагрузку, выполняемую свободно пересаживаемыми твердыми тканями. Известно, что любой костный аутотрансплантат, пересаженный в область нижней челюсти, находясь под влиянием функциональной нагрузки, замещает дефект кости, даже увеличивается по сравнению с первоначальным своим размером и сохраняется на всю жизнь больного, тогда как такой же трансплантат, пересаженный в область, где нет функциональной нагрузки (спинка носа, скуловая и другие области лица), т. е. с целью контурной пластики, подвергается полному рассасыванию. Лучшие результаты достигаются при применении аллогенной хрящевой ткани с целью контурной пластики. Однако и при этом наблюдаются случаи частичного и даже полного рассасывания хрящевой ткани.



Пересадка аутогенного и особенно аллогенного реберного хряща производится при деформациях скуловой, надбровной, .лобной областей, нижней челюсти и спинки носа. Пользуются размельченным хрящом, который вводят специальным шприцем. Хрящевую массу в области деформации вводят в большем объеме с расчетом на последующее ее рассасывание.

В случаях же, когда возникает необходимость введения цельного хрящевого трансплантата, что чаще приходится делать при устранении деформации спинки носа, предварительно следует подготовить раневое ложе. Для этого в области кончика носа делают разрез типа «птички», затем через рану узким скальпелем расслаивают ткани с таким расчетом, чтобы достаточно мобилизовать ткани не только спинки, но и боковых отделов носа. Благодаря этому удается сформировать хорошее ложе и избежать натяжения в тканях после введения трансплантата. После удаления надхрящницы необходимую форму трансплантату придают острым хрящевым ножом на специальной дубовой стерильной подставке. После неоднократной примерки приготовленный трансплантат вводят в раневое ложе. Края раны кончика носа соединяют швами из полиамидной нитки.

При использовании аутогенного хряща трансплантат заимствуют в области VI и VII ребра широким долотом. Хрящ берут без надхрящницы, так как это предупреждает искривление пересаженного аутогенного трансплантата.

Свободную пересадку кожи на лице производят для закрытия неглубоких раневых поверхностей, возникших после механических, термических и химических повреждений, а также в результате оперативных вмешательств по поводу удаления доброкачественных опухолей или рубцово-измененных тканей. Наиболее благоприятные результаты свободной кожной пластики достигаются при закрытии ран области лба, свода черепа, носа, устранении выворота век, губ и рубцовых деформациях тканей подбородка, развившихся особенно после термических и химических повреждений. Свободную кожную пластику применяют и с «целью устранения дефектов и деформаций слизистой оболочки ротовой полости, особенно если необходимо углубить преддверие полости рта для создания протезного поля.

Успех аутогенной свободной кожной пластики зависит от: 1) качества воспринимающего ложа; 2) правильного выполнения техники заимствования аутотрансплантата; 3) обеспечения условий хорошей адаптации между раневыми поверхностями трансплантата и воспринимающего ложа; 4) применения методов, благотворно влияющих на процессы заживления ран и приживления тканей.

Ю. К. Джанелидзе предложил следующую классификацию взятых кожных лоскутов:

1)    тонкий дермоэпителиальный лоскут по Тиршу (0,2—< 0,4 мм);

2)    расщепленный лоскут по Блеру — Брауну (0,5—0,6 мм);

3)    лоскут по Педжету в три четверти толщины кожи (0,6— 0,7 мм);

4)    лоскут, состоящий целиком из кожи без клетчатки (0,8— 1 мм).

Подготовка воспринимающего ложа заключается в создании раневой поверхности из полноценных и жизнеспособных тканей и в тщательном гемостазе. Выбор места для заимствования и размер кожного трансплантата определяют индивидуально с учетом конкретной задачи оперативного вмешательства. Учитывают окраску, наличие волос и общую фактуру кожи. При закрытии раневых поверхностей небольшого размера в области спинки носа, век, иногда губ целесообразно заимствовать расщепленные или лоскуты всей толщи кожи в заушной области и нижнем отделе шеи. Раневые поверхности на лице несколько большего размера могут быть закрыты кожными лоскутами, заимствованными на внутренней поверхности плеча, а у женщин в нижнем отделе молочной железы. При заимствовании кожных лоскутов большего размера следует выбирать такие места, которые могут быть закрыты даже тогда, когда больные раздеваются. Особенно это относится к больным молодого возраста. В связи с этим следует заимствовать кожные трансплантаты в наружноверхнем отделе бедра, ягодицы, наружнонижнем отделе брюшной стенки или нижнем отделе спины.

Места заимствования (почва) расщепленных или тонких кожных трансплантатов закрывают двумя или тремя слоями пропитанной ксероформом марли, который, фиксируют обычной или клеоловой повязкой на 10—12 сут. После этого срока повязка легко снимается благодаря эпителизации раны за счет эпителия придатков кожи (волосяные мешочки, сальные и потовые железы). После заимствования трансплантатов всей толщи кожи края раны почвы заимствования сближают и накладывают швы. Размер свободного кожного трансплантата должен точно соответствовать размеру раневой поверхности. Размер раны можно определить обычной стерильной металлической линейкой или на рисунке, нанесенном на стерильную прозрачную пленку; по этому размеру выкраивают трансплантат. С целью создания надежной адаптации раневой поверхности кожного лоскута и раневого ложа необходимо фиксировать края трансплантата наложением швов.

Вторичный деформирующий остеоартроз



А. А. Лимберг рекомендует пользоваться повязкой с нормированным давлением. В ряде случаев используют обычную давящую повязку с полиамидной губкой или другими вкладышами.

При свободной пересадке кожи с целью устранения дефектов и деформаций слизистой оболочки или для углубления преддверия рта применяют стенсовые или пластмассовые вкладыши. При углублении преддверия рта можно пользоваться туго свернутыми валиками из пропитанной ксероформом марли, закрепленными сквозными матрацными швами.

Одномоментную свободную костную пластику впервые произвел отечественный хирург М. В. Зыков, который использовал трансплантат, взятый из нижней челюсти и пересаженный в область дефекта подбородочного отдела, развившегося после номы. С этого периода методика свободной костной пластики постоянно совершенствуется как в отношении определения срока остеопластики и места заимствования тканей, методики подготовки раневого ложа, выбора способа закрепления отломков, так с целью повышения деятельности пересаживаемых костных трансплантатов. В отношении сроков операции принято различать первичную и вторичную костную пластику.

К первичной костной пластике относятся операции, произведенные одновременно с удалением опухоли (адамантинома, хондрома и др.) или вскоре после образования дефекта нижней челюсти в результате механической или другой травмы.

Вторичной остеопластикой является свободная пересадка кости при сформировавшемся дефекте нижней челюсти с закрытием концов отломков замыкающей пластинкой.

Наиболее частым местом заимствования костного трансплантата является кость ребра. Эта кость привлекает не только своей формой, простотой заимствования, но и возможностью забора достаточного количества материала для возмещения различных и даже полных дефектов нижней челюсти. В ряде случаев, особенно с целью возмещения подбородочного отдела нижней челюсти, с успехом используется трансплантат гребешка подвздошной кости. Трансплантат удобен по форме и благодаря наличию большого количества губчатого вещества хорошо приживает.

Резекцию ребра производят по общеизвестной методике. Принято заимствовать кость или костно-хрящевой трансплантат VI или VII ребра справа без надкостницы с соблюдением осторожности в отношении повреждения плевры. Обычно с целью возмещения дефектов нижней челюсти заимствуют цельный трансплантат ребра. Однако в отдельных случаях при устранении небольших дефектов кости нижней челюсти после предложения П. П. Львова и А. А. Лимберга широко применяют расщепленное ребро.

При заимствовании гребешка подвздошной кости разрез кожи делают по верхнему краю гребешка, от задней кости до передней, сразу до надкостницы. После отслойки мягких тканей трансплантат нужного размера отделяют от освобожденного гребешка широким долотом или пилой Джигли. При отделении распатором мышц с внутренней стороны нужно проявлять осторожность, все время вести распатор по кости, чтобы не вскрыть близко расположенную брюшину. Над местом взятия кости мышцы сшивают кетгутом и края кожной раны соединяют швами из шелка.

Подготовку раневого ложа производят с максимальной мобилизацией мышц, обеспечивают тщательный гемостаз и полную изоляцию раны от полости рта. Если произошло сообщение раны с полостью рта, следует тщательно зашить рану слизистой оболочки, засыпать раневое ложе порошком антибиотика и продолжать пластику, а отток раневого отделяемого создать через наружную рану. Важным условием, обеспечивающим благоприятный исход костной пластики, является достаточная адаптация пересаженного трансплантата к отломкам кости нижней челюсти. При этом необходимо кусачками Люэра скусить компактную пластинку челюсти до появления кровоточивости и поместить концы трансплантата поднадкостнично на края отломков внакладку. Имеются предложения об укладке трансплантата встык в освеженные концы отломков и ближе к внутреннему мышечному слою дна полости рта. С этой же целью необходимо по возможности весь костный трансплантат закрыть мышечной тканью, а затем зашить наружную рану, оставив выпускники для оттока раневого отделяемого. В послеоперационном периоде следует в течение 5—6 сут применять антибактериальную терапию, гипотермию и спиртовые повязки; необходим тщательный уход за полостью рта.



Важным условием успешного выполнения костнопластических операций является надежное закрепление отломков нижней челюсти. Это достигается наложением проволочных шин с внутриротовой резиновой тягой, использованием шины Ванкевич, фиксирующих зубных протезов и применением методов остеосинтеза. Выбор того или иного метода определяется конкретными условиями выполнения костной пластики.

Помимо изложенного одноэтапного метода костной пластики, применяется и двухэтапное остеопластическое замещение дефектов нижней челюсти. Этот метод основан на предварительной биологической подготовке костного трансплантата. В 1926 г. он был разработан для лечения микрогении А. А. Лимбергом, а в 1928 г. применен в Германии Аксхаузеном для первичного возмещения дефекта нижней челюсти после удаления опухоли. При этом методе по предложению А. А. Лимберга на первом этапе устранения микрогении производят свободную пересадку трансплантата в мягкие ткани около дефекта кости или в подкожную клетчатку передней стенки грудной клетки сроком на 2—3 мес. За это время происходит биологическая перестройка костной ткани.

На втором этапе осуществляют остеотомию, устанавливают отломки в правильное положение. Затем костный трансплантат переносят в область дефекта и наглухо зашивают наружную рану. Рану ротовой полости тампонируют. Первую смену тампонов производят через 5—6 сут.

Свободная пересадка комбинированных тканей. К пластике комбинированными тканями относится свободная пересадка аутотрансплантатов, состоящих из различных составных частей. В настоящее время с целью контурной пластики используют такие комбинированные ткани, как подкожные жировые и фасциально-жировые аутотрансплантаты.

В случаях, когда при выполнении костной пластики возникает необходимость восстановления контура угла или ветви нижней челюсти, применяют костно-хрящевой трансплантат из ребра. К более сложным видам свободной пересадки комбинированных аутотрансплантатов относится метод возмещения хрящевого отдела носа участком ушной раковины. Эта операция, впервые предложенная В. Сусловым в 1898 г., привлекла внимание тем, что близкой по фактуре тканью ушной раковины удается возместить дефекты крыла носа, до 20 мм.

С целью обеспечения приживления трансплантата следует в обязательном порядке осуществить 20-минутное предварительное охлаждение и применить местную гипотермию во время операции и в течение 4—5 сут в послеоперационном периоде.

Все этапы пластики производят в определенной последовательности. Вначале готовят раневое ложе, затем заимствуют соответствующий участок ушной раковины. Производят перенос и тщательное ушивание охлажденного трансплантата в область дефекта. Носовые ходы выполняют турундами, пропитанными различными антисептическими смесями. Первую смену тампонов производят на 5—6-е сутки, полностью их удаляют на 8— 10-е сутки. Лишь в случаях, когда требуется формирование восстановленных частей хрящевого отдела носа, турунды заменяют пластмассовыми трубочками, которыми больные пользуются в течение 2—3 мес.