Вы здесь

Травматические повреждения челюстей и зубов

Травматические повреждения челюстей и зубов

Переломы челюстей составляют относительно небольшой процент уличной, бытовой, спортивной и промышленной травмы.

Нижняя челюсть подвергается перелому также в результате патологических процессов (остеомиелит, злокачественные новообразования).



Различают полные и неполные переломы, закрытые и открытые, в зависимости от приложения силы — прямые и непрямые. Наиболее характерный непрямой перелом возникает: 1) при ударе в подбородок, когда место перелома оказывается в области суставных отростков; 2) при ударе в угол челюсти, когда перелом обнаруживают по средней линии или в области клыка.

Переломы могут быть односторонними, двусторонними, простыми (линейными) и оскольчатыми.

Клиническая картина при переломах челюстей зависит от ряда сопутствующих явлений: повреждений мягких тканей, сосудов, нервов. Отсюда — отек, асимметрия лица, боль, кровоизлияния. При переломе суставного отростка возможно кровоизлияние из наружного слухового прохода; при переломах верхней челюсти наблюдаются кровотечения из носа и рта.

Двойной перелом нижней челюсти сопровождается нередко асфиксией в связи с западанием языка и надвиганием подъязычной кости на надгортанник.

Смещение отломков влечет за собой нарушение правильного смыкания зубов.

Переломы часто сопровождаются инфекцией и ведут к последующим воспалительным процессам в челюсти.

Характер переломов, их механизм определяется, помимо действующей причины, анатомическими особенностями каждой из челюстей, а также функцией прикрепляющихся мышц, от которых зависит то или иное положение отломков.

Переломы нижней челюсти резко отличаются от таковых в верхней челюсти.

Нижняя челюсть подвижна и сочленяется с основанием черепа. Челюсть приводится в движение двумя большими антагонистическими группами мышц. Одна группа поднимает челюсть вверх, способствует смыканию зубов (жевательные мышцы, височные, крыловидные). Эта группа мышц в основном прикрепляется в области угла и восходящей ветви нижней челюсти и связывает нижнюю челюсть с костями черепа. Противоположную группу составляют мышцы, обеспечивающие опускание челюсти (сюда относится язычно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, двубрюшная). Все описанные мышцы парные — расположены с правой и левой стороны.

При нарушении целости кости нижней челюсти каждый отломок остается связанным только с одним суставом. Нарушается слаженность всей мышечной системы. Отсюда возникает основной признак перелома — смещение отломков.

Зная механизм действия мышц, можно себе представить возможные смещения отломков.

Различают следующие наиболее часто встречающиеся переломы:

1. Перелом по средней линии. Этот перелом не сопровождается смещением отломков, так как равновесие мышечных групп остается ненарушенным.

2.    Линия перелома между клыком и премоляром. При этом меньший отломок разобщен от мышц, опускающих челюсть; в связи с этим он подтягивается мышцами, поднимающими челюсть кверху. За счет крыловидной мышцы он смещается несколько в язычную сторону.

Большой отломок оттягивается подбородочной мускулатурой вниз и в сторону перелома.

3.    Двойной перелом нижней челюсти между клыками и премолярами. При этом центральный, разобщенный от жевательных мышц, отломок увлекается подбородочной мускулатурой назад и выше.

4. Перелом шейки суставного отростка. Наружная крыловидная мышца тянет суставный отросток внутрь и вперед. Восходящая ветвь оттягивается вверх; нарушается артикуляция, получается картина, напоминающая своим открытым прикусом вывих.

5.    Перелом позади моляров может протекать без смещения отломков. В тех случаях, где оно имеется, меньший отломок оттягивается вверх.

6.    У детей типичным местом перелома является подбородочная область у зачатка постоянного клыка. При переломе на этом месте клык ущемляется между отломками (рис. 110).

рис. 110 ментальный снимок подбородка у ребенка при переломе 

Переломы верхней челюсти. Верхняя челюсть — орган неподвижный, не снабженный соответствующей мускулатурой. Здесь смещение отломков наблюдается не в результате тяги, а только под влиянием механической силы удара.

Наиболее типичные линии перелома — линии слабого сопротивления следующие:

1.    Верхняя линия слабого сопротивления проходит через носовую и слезную кости, дно глазницы и скуловой отросток.

2.    Средняя линия слабого сопротивления отличается от верхней тем, что от нижнеглазничной щели опускается вниз через скуловую кость и крыловидный отросток.

3.    Нижняя линия слабого сопротивления проходит от нижней части грушевидного отверстия в обе стороны через собачьи ямки к крыловидным ямкам. При этом весь отломок верхней челюсти смещается книзу. При этом переломе вся верхняя челюсть становится подвижной.

Не все случаи перелома под влиянием механической силы укладываются в эту схему. Так, при ударе по скуловой дуге наблюдаются переломы, когда скуловая кость одновременно отделяется от всех мест ее соединения со смежными костями — у нижнеглазничного края, у места ее прикрепления к скуловому отростку верхней челюсти, у соединения со скуловым отростком височной кости. В таком случае она смещаясь поворачивается вокруг своей оси. На аксиальном снимке черепа она образует в таком случае более широкую тень, чем скуловая кость здоровой стороны.



В верхней челюсти, как и в нижней, возможны переломы альвеолярного отростка.

Рентгенологическое исследование чрезвычайно важно. Оно дает возможность: 1) констатировать наличие перелома; 2) судить о характере перелома и смещения; 3) судить о наличии свободных отломков; 4) судить о положении отломков при наложении шин; 5) выявить наличие инородного тела (иногда отломка зуба) на месте диастаза между отломками; 6) судить о заживании — образовании костной мозоли; 7) судить о возникновении осложнений в виде остеомиелита и др.

Исследование по поводу перелома следует проводить, принимая во внимание клинические данные, данные анамнеза, механизм перелома, место приложения действовавшего насилия. Должны быть учтены закономерности и возможности косвенных переломов, геометрические условия проекции и возможные искажения.

При переломах верхней челюсти следует применять интраоральные снимки: а) снимок в области пострадавших зубов и б) обзорный снимок; при переломах скуловой кости и других — экстраоральные снимки: а) боковой и б) аксиальный.

Функция височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

При переломах нижней челюсти нужно принимать во внимание некоторые особенности этих переломов, возможность косвенных переломов, а потому, кроме снимков в двух взаимно перпендикулярных направлениях, делать добавочные снимки:

1.    При переломе горизонтальной части нижней челюсти часто бывает полезен снимок дна ротовой полости (рис. 111).

рис. 111 Перелом горизонтальной части нижней челюсти 

2.    При ушибе восходящей ветви: а) боковой экстраоральный; б) передний лобно-носовой; в) ментальный.

3.    При ушибе подбородка: а) ментальный; б) передний лобно-носовой для выявления суставных отростков.

4.    При подозрении на перелом суставного отростка наиболее целесообразным является контактный снимок с малого фокусного расстояния (рис. 112).

рис. 112 Перелом суставного отростка

Переломы альвеол во время экстракции. На снимке альвеолярного отростка, произведенном после экстракции по поводу болей, в некоторых случаях удается определить наличие перелома кортикального слоя альвеолы и смещения отломков.

Нарушение кортикального слоя часто обнаруживается при воспалительных процессах, послуживших поводом к экстракции зуба или являющихся следствием экстракции.

Отличить перелом кортикального слоя от воспаления можно по следующим признакам: 1) перелом располагается ближе к альвеолярному краю — месту наложения щипцов; 2) перелом часто сопровождается смещением отломков; 3) воспалительный процесс располагается ближе к апикальной области; в маргинальной части кортикальный слой альвеолы при этом сохраняется; 4) при рассасывании кортикальной пластинки воспалительным процессом окружающая кость также оказывается втянутой в процесс и имеет признаки остеопороза.

Послеэкстракционные боли иногда объясняются наличием острых краев альвеолы. Это обстоятельство также должно быть учтено при описании рентгенограммы.

На рентгенограмме определяется также наличие костных отломков корней, губчатого вещества и кортикального слоя альвеолы в пределах мягких тканей.

Переломы в пределах альвеолярного отростка мы настойчиво рекомендуем рассматривать в лупу.

Переломы зубов в глубине альвеолы без смещения отломков бывают на первых порах трудно различимы. Только спустя некоторое время, когда между фрагментами появляется грануляционная ткань, отломки несколько разъединяются и отдаляются друг от друга. Иногда такое раздвигание фрагментов происходит на протяжении нескольких лет и обнаруживается только тогда, когда зуб начинает шататься или когда начинаются воспалительные явления в окружающей ткани (рис. 113).

рис. 113 перелом корня зуба 

Огнестрельные переломы. Огнестрельные переломы имеют целый ряд особенностей. Эти переломы не имеют ни типичной локализации, ни типичного смещения отломков в связи с тем, что наряду с повреждением кости возникает и повреждение мышц и, следовательно, уменьшается или вовсе отсутствует мышечная тяга.

Степень повреждения зависит от рода оружия и расстояния, с которого произведено повреждение. Наибольшие разрушения причиняются с близкого расстояния.



Огнестрельные переломы отличаются особенностью своего течения, так как закрытые переломы протекают обычно асептично, здесь же одновременно с ранящим снарядом в поврежденную кость внедряется инфекция.

По характеру и степени повреждения различают: 1) растрескивание кости; 2) дырчатые дефекты; 3) мелко оскольчатые переломы; 4) отстрелы крупных осколков.

Огнестрельные переломы бывают слепыми. Осколки, пули остаются в кости или мягких тканях, придаточных полостях носа. Для их выявления целесообразно применение рентгеноскопии, дающей возможность многоосевого исследования.

Исход огнестрельных переломов. Образование костной мозоли может отсутствовать долгое время. При этом мелкие осколки не препятствуют консолидации. Некрозу подвергаются только отделившиеся осколки, лишенные периоста. Клиническое заживание происходит раньше, чем удается рентгенологически выявить мозоль.

В некоторых случаях возникает костная рана с местными гнойно-некротическими выделениями, остеолизом, остеонекрозом. В таких случаях могут появиться признаки остеомиелита, распространяющегося вдоль трещин кости.

В тех случаях, где на месте перелома имеется большой дефект кости, может образоваться ложный сустав. В таких случаях концы отломков четко ограничиваются замыкающей пластинкой типа кортикального слоя (рис. 114).

рис. 114 Ложный сустав после перелома