Вы здесь

Травмы в челюстно-лицевой области

Раны мягких тканей

Причинами ранений мягких тканей лица являются транспортные происшествия, падения, ушибы, спортивные и производственные травмы. Ранение возникает в результате удара тупым или острым предметом (камень, дерево, железо, стекло), укола иглой или гвоздем, укуса животными или насекомыми, от огнестрельного оружия и т. д. При этом образуются различные по характеру повреждения мягких тканей. Экхимозы представляют собой незначительные округлые синеватые пятна вследствие незначительных подкожных кровоизлияний. Кровоподтеки похожи на экхимозы, но больше по площади и не имеют четких границ. Гематомы представляют собой заполненные кровью полости, которые слегка болезненны и флюктуируются при пальпации. Цвет кожи над ними сначала темно-синий, через 2—3 дня он теряет свою интенсивность и постепенно (в течение 2 нед) переходит в зеленый и желтый. Когда гематома инфильтрируется, развивается картина воспалительного процесса с появлением болезненного плотного инфильтрата, покраснением кожи, повышением температуры. Экскориации — это поверхностные поражения кожи, которые чаще встречаются при падении. Ушибленные раны обычно имеют неправильную форму и разорванные, размозженные края. Резаные раны имеют правильную линейную форму и гладкие края. Колотая рана обычно имеет небольшое отверстие и большую глубину. Раны от укусов животных, насекомых, людей бывают ушибленными, ушибленно-рваными, резаными или прободными. При укусе собаки рана обычно рваная или рвано-ушибленная, при укусе лошади — ушибленно-резаная. Свинья часто съедает захваченную часть тела (губы, нос). Кот кусает и царапает, вследствие чего появляется рваная рана. Укусы насекомых сопровождаются сильной болью, отечностью и ухудшением общего состояния. Огнестрельная рана по форме приближается к проникающей и контузионно-рваной. Прободные раны имеют входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие, а слепые имеют только входное отверстие и раневой канал, в котором находится инородное тело. Обычно входное отверстие меньше выходного. Огнестрельные раны наиболее сложны, и выздоровление после ранения происходит обычно трудно. Раны, которые проникают в полости тела, называются проникающими.

Острые сиалоадениты

В некоторых ранах остаются части чужеродных тел (железо, дерево, стекло и др.). Металлические тела обычно выявляются при рентгенологическом обследовании в различных проекциях. Осколки стекла не рентгеноконтрастны, их локализацию можно определить по болям. Обычно около загрязненных чужеродных тел возникает воспалительный процесс.

Кроме локализации и характера раны клиническую картину определяют ее величина, дефект ткани, сообщение раны с полостью носа или рта, синусами, повреждения сосудов, нервов, слюнных желез или естественных отверстий (глазные щели, ротовая полость, ноздри). При ранении губ рана зияет, что создает впечатление о наличии дефекта ткани. Причиной этого является сокращение круговой мышцы рта и значительный отек ткани. При ранении языка также появляется большой отек, язык заполняет полость рта, что приводит к затруднению еды и речи. Раны языка и губ сопровождаются сильной болью и обильным кровотечением. Значительный отек возникает также при ранении щек и в области околоушной железы. При повреждении паренхимы или протоков околоушной железы могут образоваться слюнные фистулы. Подобные осложнения бывают и при ранении подчелюстных слюнных желез.

Первая помощь больному заключается в оценке непосредственной опасности для его жизни и проведении необходимых реанимационных мероприятий. Когда речь идет об изолированном ранении мягких тканей лица, первая помощь состоит в очищении раны от грязи, остановке кровотечения, наложении стерильной марлевой повязки. Для профилактики столбняка применяют столбнячный анатоксин-преципитат. В Болгарии дети до 4-летнего возраста иммунизированы комбинированной вакциной ДСК (дифтерия — столбняк — коклюш), а до 12-летнего возраста — вакциной ДС (дифтерия — столбняк). В старшем возрасте иммунизация проводится только столбнячным анатоксином. Неиммунизированных лиц иммунизируют гипериммунным столбнячным гамма-глобулином и столбнячным анатоксином. При укусе змеи применяют противозмеиную сыворотку. Если рана нанесена бешеным или подозреваемым на бешенство животным, больной должен быть помещен в специальный кабинет соответствующей городской больницы для проведения вакцинации против бешенства. Первая помощь при ранениях в челюстно-лицевой области может быть окончательной в зависимости от квалификации персонала, который ее оказывает, и от условий, в которых она осуществляется. Если для обработки раны нет специальных условий, следует наложить стерильную повязку и направить больного в специализированное заведение с сопроводительной запиской, в которой записаны диагноз и характер проведенных медицинских мероприятий.

Для зашивания ран мягких тканей необходим следующий инструментарий: анатомические и хурургические пинцеты, гемостатические инструменты, острые и тупые расширители, острые крючки, иглодержатели, иглы, нитки, ножницы, скальпели и т. д. Из существующих игл при вмешательствах в челюстно-лицевой области используют наименьшие номера. Для зашивания ран кожи применяют иглы, изогнутые в виде дуги, а для зашивания глубоких слоев ткани (мышцы, фасции) — иглы, изогнутые в виде полуокружности. Реже используют прямые иглы. Обычно иглы имеют в поперечнике треугольную форму. Иглы с круглым сечением применяют при зашивании паренхиматозных органов. Более предпочтительны атравматические иглы, у которых конец синтетической нити фабричным способом фиксирован к игле. Игла захватывается иглодержателем (рис. 15) на границе между средней и внешней третью ближе к ее ушку.

Правильный и неправильный захваты иглы с помощью иглодержателя

Для вдевания нити применяют иглы с пружинящим ушком (рис. 16).

Вдевание конца нити

В качестве шовного материала используют нити из искусственного волокна. Для зашивания тканей в глубине раны (мышцы, фасции, жировая ткань) применяют рассасывающийся кетгут. Он рассасывается через 10—12 дней. Лигатура на крупные сосуды накладывается из нити, а не из кетгута, так как он может набухнуть и лигатура расслабится. При зашивании раны игла должна быть направлена перпендикулярно к коже на одинаковом расстоянии и глубине от обеих сторон раны (рис. 17).



Зашивание ран

Обычно швы накладывают на расстоянии 2—3 мм от краев раны и около 0,5—1,0 см друг от друга. Для предотвращения образования гематомы шов должен захватывать кожу и подкожную ткань (рис. 18).

Послойное зашивание ран

Концы завязываются вручную или с помощью инструмента (рис. 19).

Завязывание концов нитей с помощью инструмента

Первичный шов накладывают непосредственно после первичной обработки раны и сближения ее краев. Его применяют только при ранах с незначительным дефектом ткани. При линейных ранах без дефекта и незначительном расстоянии между краями можно сделать бесшовное соединение тканей с помощью тканевого клея. При больших дефектах ткани можно применять первичную пластику. Сближающий шов используют, когда при соединении краев раны имеется большое напряжение. Первичный отсроченный шов остается незашитым в течение 5—6 дней после травмы до появления грануляций. Ранний вторичный шов применяют на 8—12-й день после обработки плохо гранулирующих поверхностей раны. Допустимо освежение краев раны без вторичной обработки. Поздний вторичный шов накладывают, когда края раны неподвижны, и проводят вторичную хирургическую обработку и освежение краев раны.

Затрудненное прорезывание зубов

Исключительно важны раннее первичное зашивание и правильное зарастание тканей в области естественных отверстий лица: рот, глазные щели, носовые отверстия и ходы. Хрящи крыльев носа не шьют, а сопоставляют с помощью кожных и слизистых швов. При зашивании ран губ важное значение имеет восстановление непрерывности красной каймы, поэтому первые два шва накладывают около нее. После этого зашивают слизистую оболочку губ, круговую мышцу и края кожи. Проникающие в полость рта раны зашивают, начиная со слизистой оболочки, постепенно достигая кожи. При этом следует изолировать рану от полости рта, чтобы исключить возможность проникновения инфекции. Когда нужен дренаж, он ставится со стороны кожи. При ранах мягких тканей в субмандибулярной, субментальной, околоушно-жевательной и шейной областях, дна рта, под губами и на щеках требуется длительное дренирование. При повреждении слюнных желез следует хорошо зашить капсулу и наложить давящую повязку для предупреждения возникновения слюнной фистулы. При ранах мягких тканей в челюстно-лицевой области швы обычно удаляют между 6—7-м днем. При наличии гематом накладывают пузырь со льдом или давящую повязку. Через несколько дней после образования гематомы, когда нет опасности возобновления кровотечения, применяют физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, микроволны, УВЧ) с целью ускорения рассасывания. При больших скоплениях кровь может быть удалена с помощью пункции или разреза.

Характер ран мягких тканей лица и их лечение должны быть хорошо описаны, так как в большинстве случаев они являются объектами судебно-медицинской экспертизы.