Вы здесь

Туберкулез челюстей

ТУБЕРКУЛЕЗ ЧЕЛЮСТЕЙ

Туберкулезные поражения челюстей и тканей полости рта представляют собой местные проявления общей туберкулезной инфекции. В большинстве случаев появление туберкулезных очагов в толще челюсти, а также на слизистой оболочке рта связано с распространением туберкулезных палочек гематогенным путем.

В некоторых случаях имеет место перенос туберкулезных палочек из пораженных участков тканей с током лимфы — лимфогенный путь. Однако туберкулезные поражения тканей полости рта с последующим разрушением участка альвеолярного отростка или челюсти возникают и при распространении туберкулезных палочек с мокротой по системе дыхательной и пищеварительной трубок (так называемый интраканаликулярный путь).



В полости рта приходится также нередко наблюдать распространение туберкулезного очага на соседние ткани в результате контактного роста.

По характеру течения представляется целесообразным выделять две формы туберкулезного поражения челюстей: 1) возникающие преимущественно у детей и подростков при наличии у них первичного туберкулезного комплекса и 2) у больных с активным туберкулезом легких.

Клиника. Туберкулезные очаги в челюстных костях, возникающие в результате лимфо-гематогенного распространения преимущественно у детей и подростков, имеющих в организме изменения, определяемые как первичный туберкулезный комплекс, характеризуются в большинстве случаев доброкачественным течением и дают своеобразную клиническую картину.

Чаще всего развивается одиночный костный очаг. При туберкулезе верхней челюсти характерным является локализация поражения на передней поверхности в области нижнего края глазницы, реже — на боковой поверхности в области скулового отростка. На нижней челюсти поражаются боковые отделы тела или ветвь. Значительно реже возникает процесс в области альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти.

Туберкулезный очаг, медленно развиваясь в толще костной ткани, часто без значительных болевых ощущений, вызывает появление некоторого утолщения пораженного участка кости. В дальнейшем к этому вялому течению костного воспалительного процесса присоединяется ряд характерных для туберкулеза признаков. Происходит постепенная инфильтрация покрывающих мягких тканей и припаивание их к подлежащей кости. При локализации туберкулезного очага в области ветви нижней челюсти, особенно на участке прикрепления жевательной мышцы, отмечается нарастающий тризм. По мере размягчения инфильтрата кожа на этом участке вначале краснеет, а затем принимает синюшную окраску и постепенно образуется «холодный» абсцесс, после оперативного или самопроизвольного вскрытия которого удается при помощи зонда обнаружить костный дефект, а в некоторых случаях и полость, выполненную грануляциями и иногда содержащую небольших размеров плотные склерозированные секвестры. Образуются свищевые ходы, которые в отличие от хронического одонтогенного, т. е. гнойного, остеомиелита обычно множественны и окружены вялыми грануляциями. Выделяющийся белесоватый или слегка зеленоватый гной не однородный, сливкообразный, а водянистый с примесью творожистых комочков.

Ошибки при пластических операциях на лице

В некоторых случаях туберкулезный очаг, развивающийся в альвеолярном отростке, прободая костные ткани, не вскрывается в полость рта, а проникает в окружающие челюсть мягкие ткани. В дальнейшем, в зависимости от состояния реактивности организма больного или образуется «холодный» абсцесс, или же прилегающие к костному туберкулезному очагу мягкие ткани опаиваются с подлежащей костью, а затем разрушаются разрастающейся грануляционной тканью, что приводит к истончению кожных покровов и возникновению картины, крайне напоминающей по своим проявлениям одонтогенную подкожную гранулому или ограниченный актиномикозный очаг. Решающее значение в этих случаях при установлении диагноза имеют положительные результаты лабораторных исследований, главным образом данные патологогистологического исследования удаленной из подкожного очага грануляционной ткани.

Эти туберкулезные поражения челюстных костей у детей и подростков принимают нередко крайне вялое течение и могут существовать в течение ряда лет, подвергаясь даже частичному рубцеванию.

При рентгенологическом исследовании на серии последовательных снимков можно наблюдать, как постепенно, в течение месяцев, происходит разрушение участка костной ткани. Развивающийся обычно округлый костный очаг не имеет четких границ и иногда содержит мелкие секвестры. В период затихания может быть отмечено появление небольшой зоны уплотнения костной ткани в окружности очага.

Совершенно другая картина течения заболевания наблюдается у больных с активным туберкулезом легких, у которых в большинстве случаев имеет место: 1) переход туберкулезного процесса со слизистой оболочки рта на костную ткань альвеолярного отростка или тела челюсти или же 2) возникновение очага в толще альвеолярного отростка в результате проникновения туберкулезных палочек через канал гангренозного зуба. При возникновении туберкулезного процесса на слизистой оболочке альвеолярного отростка в различных участках его появляются небольшие инфильтраты или мелкие, с булавочную головку или зерно пшена (милиарные) бугорки, имеющие обычно серо-желтую окраску. В результате распада их образуются поверхностные, реже глубокие, изъязвления неправильных очертаний с как бы изъеденными, подрытыми краями. Дно их бывает выполнено мелкими вялыми розоватыми или желтоватыми грануляциями или же покрыто сероватым, как бы гнойным налетом. В окружности часто удается обнаружить милиарные бугорки. Отмечается значительная болезненность изъязвлений.

Наблюдаясь в большинстве случаев при одновременном туберкулезном процессе в области различных участков слизистой оболочки верхних дыхательных путей, туберкулез рта изредка дает единичные, а чаще множественные поражения.

В случаях возникновения туберкулезного изъязвления у края десны сравнительно скоро можно видеть неровность, как бы изорванность слизистой оболочки на этом участке, образование иногда значительных десневых карманов, обнажение шейки зуба. Постепенно процесс распространяется на перицемент, надкостницу альвеолярного отростка, костную ткань лунки зуба, что ведет к разрушению их на большем или меньшем протяжении и замещению грануляционной тканью, содержащей туберкулезные бугорки.

Этот маргинальный туберкулезный перицементит в начальном периоде развития, при локализации туберкулезного поражения в глубине десневого кармана, легко может быть просмотрен. Лишь в дальнейшем появляются медленно развивающиеся изъязвления, распространяющиеся на соседние участки слизистой оболочки десны. Поэтому для установления характера заболевания необходимо учитывать наличие болевых ощущений, постепенное нарастание патологического процесса, приводящего быстрее, чем при неспецифическом хроническом маргинальном перицементите, к появлению значительной подвижности зуба.

Такая же картина прогрессирующего расшатывания зуба наблюдается при наличии верхушечного туберкулезного перицементита. При отсутствии туберкулезных поражений в области мягких тканей, покрывающих альвеолярный отросток, установление характера верхушечного процесса является более трудным, чем при маргинальном туберкулезном поражении. Кроме того, присоединение гнойной инфекции и возникновение обострения верхушечного воспалительного процесса может значительно затушевать картину туберкулезного поражения. Поэтому лишь дальнейшее течение заболевания, наступающее разрушение костной ткани, приводящее к значительному расшатыванию зуба, возникновение свищевых ходов и изъязвлений на альвеолярном отростке с характерными туберкулезными грануляциями позволяют заключить о специфическом характере воспалительного процесса в окружности верхушки зуба.



У некоторых больных вскоре после возникновения краевого или верхушечного туберкулезного перицементита наблюдается распространение туберкулезного процесса на прилежащие участки костной ткани альвеолярного отростка. В этих случаях появляются симптомы туберкулезного перицементита со стороны ряда зубов: нерезко выраженные, постепенно нарастающие болевые ощущения, прогрессирующее расшатывание зубов. Однако при исследовании альвеолярного отростка сплошь и рядом не удается установить особых изменений. Лишь в некоторых случаях на соответствующем участке наружной или внутренней поверхности альвеолярного отростка в результате возникновения оссифицирующего периостита появляется небольшое утолщение. Окраска покрывающих этот участок мягких тканей вначале не изменена. В дальнейшем же, при наступившем прободении кортикальных слоев кости, слизистая оболочка гиперемируется, появляется диффузная припухлость и, наконец, происходит самопроизвольное вскрытие туберкулезного очага с выделением через образовавшийся свищевой ход жидкого гноя с примесью творожистых комочков.

Приобретенные дефекты неба

При зондировании свищевого хода в толще альвеолярного отростка обнаруживается полость, содержащая грануляции и мелкие секвестры; возможно отторжение и кортикальных секвестров. Крайне редко приходится наблюдать разрушение значительных участков альвеолярного отростка и образование сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа.

При дальнейшем распространении туберкулезного процесса на тело челюсти клиническая картина значительно отличается от той, которая приведена выше при описании туберкулезного поражения челюсти, типичного для детского и юношеского возраста. Присоединяющийся обычно уже при туберкулезном поражении альвеолярного отростка вяло текущий гнойный воспалительный процесс смазывает типичное для туберкулеза течение. В результате этого возникает картина хронического остеомиелита, постепенно поражающего новые участки костной ткани. Это сопровождается расшатыванием и последующим выпадением зубов, отделением различной величины секвестров, появлением свищевых ходов, открывающихся в полость рта или на кожу. На нижней челюсти в некоторых случаях туберкулезный процесс распространяется на ее ветвь. Иногда наступает и самопроизвольный перелом нижней челюсти.

Как при туберкулезе слизистой оболочки полости рта, так и челюстных костей наблюдается одновременное поражение ряда лимфатических узлов. Они немного увеличиваются, принимают плотную консистенцию, почти такую же, как при раковых метастазах. В первую очередь наступают изменения лимфатических узлов, получающих лимфу из пораженной туберкулезным процессом области — подчелюстных или под-подбородочных. В дальнейшем в процесс вовлекаются поверхностные шейные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные в боковом шейном треугольнике.

Иногда пораженные туберкулезным процессом лимфатические узлы спаиваются друг с другом, в результате чего контуры их становятся менее четкими, подвижность ограничивается. При наступлении творожистого (казеозного) распада лимфатических узлов центральные участки их размягчаются и оказываются окруженными плотными краями.

При рентгенологическом исследовании альвеолярного отростка в области зуба, пораженного маргинальным туберкулезным перицементитом, особенно на серии снимков, произведенных через различные сроки, отмечается постепенное исчезновение компактной пластинки по краю альвеолы, рассасывание костных трабекул в области межальвеолярных перегородок и нерезко выраженный остеопороз в близлежащей костной ткани.

В случаях возникновения верхушечного туберкулезного перицементита наблюдающиеся на рентгенограмме изменения не отличаются по существу от обычной картины гранулирующего перицементита. Серия же снимков обычно позволяет отчетливо установить прогрессирующий характер процесса, что в совокупности с клинической картиной заставляет думать о специфичности процесса.

При туберкулезном остеомиелите альвеолярного отростка произведенное рентгенологическое исследование позволяет установить наличие очага деструкции костной ткани в области нескольких соседних зубов. При переходе процесса на теле челюсти поражаются участки костной ткани, расположенные глубже верхушек корней зубов. Нередко очаг поражения имеет округлые очертания с неровными краями; определяется также наличие ряда -мелких секвестров. При прогрессированин процесса в окружности костного очага отмечаются явления нерезкого остеопороза.



Диагноз туберкулезного поражения челюстей может представлять в некоторых случаях ряд значительных затруднений, так как хроническое поражение кости с соответствующими изменениями надкостницы (оссифицирующий периостит) и наличием незначительного нагноения, даже при наличии свищевых ходов на коже, может наблюдаться и при вяло текущем гнойном процессе. Увеличение лимфатических узлов также не является доказательным и может наблюдаться не только при туберкулезе, но и при хроническом одонтогенном гнойном воспалительном процессе в области альвеолярного отростка или челюсти. Поэтому установление на основании данных анамнеза постепенного, медленного развития заболевания, наличие изъязвлений на слизистой оболочке альвеолярного отростка с вялыми грануляциями, образование стойких свищей, характерных изменений лимфатических узлов являются опорными данными для заключения о наличии туберкулезного процесса. Результаты общего обследования больного позволяют подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз. Здесь следует иметь в виду, что туберкулезные поражения челюстей у взрослых сочетаются с туберкулезными поражениями слизистой оболочки полости рта; они возникают обычно при активном легочном процессе, сопровождающемся в большинстве случаев выделением туберкулезных палочек с мокротой.

Дефекты челюстей

Из специальных исследований наиболее надежными являются данные патологогистологического изучения биопсированных тканей. Менее достоверно исследование мазков гноя, содержимого язв и костных полостей, так как даже при наличии специфического процесса туберкулезные палочки в гною обнаруживаются довольно редко. В случаях применения особых методик исследования гноя (метод флотации) удается значительно повысить процент обнаружения туберкулезных палочек. Результаты прививки полученного материала животным (морским свинкам) также облегчают диагноз.

Лечение больных с туберкулезными поражениями челюстей заключается в надлежащем сочетании общих и местных мероприятий, причем терапевтические вмешательства должны дополняться оперативным лечением.

Не излагая установок, касающихся санаторно-курортного и медикаментозного лечения больных с туберкулезными поражениями челюстей и полости рта, отметим лишь эффективность применения парааминосалициловой кислоты (ПАСК) в дозах до 6—10 г в сутки и особенно фтивазида (до 0,5—0,75 г в сутки), а из антибиотиков—стрептомицина, вводимого внутримышечно на 0,25% растворе новокаина 2 раза в сутки по 0,25—0,3 г, а иногда и в более значительных количествах, в течение 3—4 месяцев.

Оперативные вмешательства показаны у больных с ограниченными, затихшими костными очагами, но не могут быть рекомендованы при наличии туберкулезных поражений с наклонностью к распространению процесса. Нельзя рассчитывать на сохранение зубов при туберкулезном перицементите, а также в области участка альвеолярного отростка или челюсти, пораженного туберкулезным остеомиелитом. В этих случаях показано широкое вскрытие патологического очага, тщательное удаление соответствующих зубов, выскабливание грануляций и размягченных участков кости. Образовавшуюся полость при невозможности закрыть ее наглухо мягкими тканями тампонируют йодоформной марлей.

Однако оперативное вмешательство в ряде случаев все же не дает стойкого излечения, так как наблюдаются рецидивы и распространение процесса на прилежащие участки челюсти и мягкие ткани. Поэтому и после операции необходимо продолжать соответствующее общее лечение больных.