Вы здесь

Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их исходы в детском возрасте

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ИСХОДЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

 Остеоартрит

Остеоартрит — воспаление сустава, развившееся вследствие первичного повреждения или воспаления суставных концов костей и распространения воспалительного очага на элементы сустава: суставной хрящ, суставную капсулу, связочный аппарат сустава.



Причиной остеоартрита может быть повреждение сустава при острой травме: родовая травма сустава, внутри- и внесуставные переломы суставного отростка. Другой причиной остеоартрита является остеомиелит суставных концов костей: гематогенный или одонтогенный остеомиелит суставного отростка, остеомиелит височной кости вследствие распространения, гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного отростка.

Остеоартрит после травмы суставного отростка. Может возникнуть при сложных и патологических родах в результате неправильно примененного родовспоможения (ручное, акушерские щипцы, вакуумэкстрактор). Как правило, родовая травма височно-нижнечелюстного сустава остается нераспознанной. Родители обращаются к врачу, как правило, с исходом травматического остеоартрита (вторичный деформирующий остеоартроз или костный анкилоз).

Остеоартрит после травмы суставного отростка. Этиология и патогенез. Внутрисуставные повреждения и высокие внесуставные переломы отростка обычно сопровождаются размозжением или переломом кости суставной головки или отростка, перерастяжением или разрывом суставной капсулы, повреждением связочного аппарата. По данным авторов, изучавших переломы нижней челюсти у детей, в детском возрасте около 30% повреждений нижнечелюстной кости проявляется или сопровождается переломом суставного отростка. Частоту возникновения переломов суставного отростка можно объяснить возрастными структурными особенностями строения ветви челюсти. Так, А. Т. Бусыгин  на основании изучения соотношения компактного и губчатого вещества кости у детей различного возраста пришел к выводу, что в 3—9-летнем возрасте шейка суставного отростка является наиболее слабым местом при физическом воздействии на кость.

Клинические симптомы. Повреждения сустава можно обнаружить сразу после травмы: при пальпации суставной головки возникает острая боль, в этой области может быть отек мягких тканей, движения нижней челюсти болезненны и ограниченны: ограниченны вертикальные и боковые движения в сторону неповрежденного сустава. При полных высоких внесуставных или внутрисуставных переломах прикус может быть не нарушен. Всегда нарушен прикус при полных внесуставных переломах, протекающих со смещением костных фрагментов. При полных переломах одного отростка средняя линия нижней челюсти смещается в сторону поврежденного сустава за счет укорочения общей высоты ветви. При полных переломах двух суставных отростков челюсть смещается кзади с образованием открытого прикуса.

В детском возрасте чаще встречаются переломы суставного отростка, протекающие по типу перелома «зеленой ветки» или «ивового прута» (рис. 10, а).

рис. 10 Виды переломов суствного отростка у детей

 Это полные высокие переломы шейки отростка без смещения костных фрагментов и без разрыва надкостницы, покрывающей внутреннюю поверхность отростка. Переломы по типу «зеленой ветки» могут быть односторонние, чаще отраженные, и двусторонние, возникающие после удара в подбородок. При этих переломах не отмечается нарушений прикуса, симптомы воспаления сустава через 3—4 сут после травмы могут клинически не проявляться. Диагностируются такие переломы лишь при рентгенологическом исследовании.

Скрытые расщелины мягкого и твердого неба

Рентгенологическое исследование. Височно-нижнечелюстные суставы у больных с травмой необходимо исследовать в нескольких проекциях. Toпографоанатомические особенности локализации суставного отростка затрудняют клиническое распознавание повреждений. Своевременная диагностика подчас основывается именно на данных рентгенологического метода.

При подозрении на травматическое повреждение элементов сустава проводят обзорную рентгенографию лицевого черепа в прямой носо-лобной проекции и ортопантомографию. На обзорных рентгенограммах обычно хорошо выявляются переломы в нижних отделах шейки, особенно со смещением отломков. Однако переломы головки и верхних отделов шейки определяются на обзорных рентгенограммах не всегда. У таких больных, а также для распознавания других видов повреждения следует производить томографию. Довольно типичным при суставных травмах является вывих суставной головки кнутри за счет физиологической тяги медиальной крыловидной мышцы, волокна которой вплетаются в капсулу сустава, и натяжения внутренних суставных связок. Диагностировать его наилучшим образом можно па томограммах.

При решении вопроса, является ли перелом внутрисуставным на основании рентгенограмм, возникают значительные затруднения. Внутрисуставными с несомненностью являются лишь переломы самой головки. При этом преобладают ее оскольчатые переломы со значительной деформацией. В связи с вариабельностью уровня прикрепления капсулы сустава переломы шейки суставного отростка также могут быть внутрисуставными.

Для суждения о наличии подвывиха, смещения, разрыва мениска и капсулы выполняют артрограммы, подчас разрешающие диагностические затруднения. О подвывихе мениска могут свидетельствовать также изменения размеров суставной щели и нарушение экскурсии головки.

Лечение. Лечение повреждений сустава у детей должно быть направлено на предупреждение развития вторичного деформирующего остеоартроза. При неполных или полных переломах, протекающих по типу «зеленой ветки», можно ограничиться пращевидной повязкой, ограничивающей движения челюсти, назначением разгрузочной диеты и противовоспалительных и подавляющих костеобразование методов лечения.

При переломе одного суставного отростка, протекающего со смещением костных фрагментов, на нижнюю челюсть изготавливается индивидуальная пластмассовая зубонаддесневая шина с наклонной плоскостью (типа шины Вебера), которая удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношени с верхней и обеспечивает нормальную окклюзию зубных рядов. Движения нижней челюсти ограничивают пращевидной повязкой в течение 2—2,5 нед после травмы, а затем переводят ребенка на общий стол и назначают физические методы, предупреждающие избыточное костеобразование в суставе.

При полных переломах двух суставных отростков детям до 10-летнего возраста изготавливают индивидуальные пластмассовые шины с зацепными петлями, обеспечивающими неподвижную фиксацию нижней челюсти в течение 3—4 нед. После снятия фиксации назначают лечебную гимнастику и физические методы лечения. При полных отрывах двух суставных головок у детей старше 12 лет показана костная пластика челюсти с реконструкцией суставов.

Исходы травматического остеоартрита в детском возрасте различны и зависят от степени повреждения элементов сустава и кости суставного отростка, от времени оказания и объема лечебной помощи.

Травма сустава, протекавшая без гибели кости и смещения костных фрагментов, обычно завершается выздоровлением ребенка и полным восстановлением функции сустава.

Современная методика оперативного лечения врожденных расщелин неба (уранопластика)

Полные отрывы суставной головки, как правило, завершаются в детском возрасте травматическим остеолизом головки с формированием неоартроза и последующим нарушением продольного роста нижнечелюстной кости (рис. 11, 12).

рис. 11 Перелом суставного отростка с вывихом головки.   рис. 12 Формирование неоартроза.

 

Переломы, протекавшие со смещением костных фрагментов (в том числе высокие внесуставные переломы), при своевременно начатом и правильно проведенном лечении могут завершиться выздоровлением. У отдельных больных травматический остеоартрит переходит в артритоартроз и заканчивается формированием вторичного деформирующего остеоартроза. Под нашим наблюдением и на лечении находилось 39 детей, у которых травматический остеоартрит завершился развитием вторичного деформирующего остеоартроза или костного анкилоза.

Остеоартрит при гематогенном остеомиелите суставного отростка. Изучен недостаточно и практически не описан, так как диагностируется с большим опозданием или остается нераспознанным. Данный раздел работы основан на клиническом и рентгенологическом анализе картины болезни и ее исходов у 32 детей. Из них у 6 детей в возрасте 11 дней — 3 мес был выявлен хронический гематогенный остеомиелит нижней челюсти. Остальные дети поступили с различными исходами заболевания. В последнюю группу были включены только те дети, у которых на основании анализа анамнеза, медицинской документации и клиническо-рентгенологического исследования удалось достоверно установить перенесенный гематогенный остеомиелит нижней челюсти.

Этиология и патогенез. Гематогенный остеомиелит костей в детском возрасте рассматривают как одну из форм септикопиемии. Наиболее часто развивается у новорожденных, реже в возрасте 3—6 лет и в пубертатный период жизни.

Гематогенный остеомиелит нижней челюсти имеет излюбленную изолированную локализацию в суставном отростке, поэтому в процесс всегда вовлекается височно-нижнечелюстной сустав. Изолированное поражение суставного отростка наблюдалось у 23 детей, процесс распространялся, помимо отростка, на задние отделы ветви, у одного — на всю ветвь, угол и задние отделы тела челюсти. У 20 детей был поражен один, у 4 — оба суставных отростка. У 21 ребенка, кроме нижней челюсти, процесс локализовался в других костях скелета: в верхней челюсти (у 2), скуловой кости и дуге (у 2), эпифизах трубчатых костей с поражением крупных суставов (у 19), ключице (у 1), пяточной кости (у 1).



Локализацию воспалительного очага при гематогенном остеомиелите именно в суставном отростке нижней челюсти можно считать закономерной, о чем свидетельствуют данные многих детских хирургов, отмечавших преимущественную локализацию очагов поражения в зонах активного роста костей. Это позволяет рассматривать гематогенный остеомиелит как заболевание растущего организма. В зонах активного роста незрелое костное вещество находится в состоянии физиологического возбуждения и имеет своеобразное кровоснабжение. Несовершенство барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического статуса новорожденных и детей раннего возраста создают, по-видимому, условия для оседания инфекции и развития патологического развития очага избирательно в зонах активного роста костей.

Некроз неба

Причинами развития сепсиса с очагами гематогенного остеомиелита нижней челюсти и остеоартрита у 28 новорожденных были: воспалительное заболевание пуповины, гнойничковые заболевания кожи, гнойный процесс в послеродовых путях матери, гнойный мастит, гнойный аппендицит у матери. У 4 детей процесс развился в возрасте 2,5 и 6 лет после кори.

Клиническое течение. Характер клинических проявлений гнойного остеоартрита, развившегося при гематогенном остеомиелите, определяется тяжестью течения септикопиемии и наличием гнойных очагов в трубчатых костях. У новорожденных заболевание обычно начиналось остро, с повышения температуры до 39—40°С. Общее состояние становилось тяжелым с начала заболевания. Одновременно или несколько раньше выявились воспалительные очаги в других костях.

На нижней челюсти у большинства детей местные симптомы в первые дни заболевания отсутствовали или были скудны. У 9 детей клинически гематогенный остеомиелит суставного отростка протекал по типу эпифизарного остеомиелита, не имевшего хронической стадии, но осложнившегося гнойным остеоартритом височно-нижнечелюстного сустава. Такое же течение процесса в трубчатых костях описали С. А. Рейнберг, В. М. Державин, В. С. Кононов. У всех 9 наблюдавшихся нами детей процесс не был диагностирован своевременно и диагноз поставлен на основании анализа анамнеза, выписок из медицинской документации и поражения других костей скелета. У остальных 23 больных заболевание сопровождалось выраженной клинической симптоматикой, требующей хирургического вмешательства в острый или хронический период заболевания. У этих детей через 3—4 дня после появления общих симптомов развились припухлость или воспалительный инфильтрат в околоушно-жевательной области, которые, как правило, диагностировались как «фурункул» или «гнойник» и не рассматривались как симптом костного поражения нижней челюсти. Чаще воспалительный очаг выявлялся на стадии гнойного расплавления окружающих суставов тканей или при прорыве гнойного экссудата в наружный слуховой проход. Кожные свищи в околоушной области самостоятельно сформыми изменениями височно-нижнечелюстного сустава и нарушением продольного роста нижнечелюстной кости.

Исследование микроструктуры резецированного суставного отростка у детей с вторичным деформирующим остеоартрозом выявило картину хронического остеоартрита даже через 2—3 года после стихания клинических симптомов гематогенного остеомиелита.

Исходом гнойного остеоартрита при гематогенном остеомиелите могут быть развитие дефекта заднего отдела ветви вследствие секвестрации и гнойного расплавления суставного отростка и кости ветви челюсти (рис. 13), формирование неоартроза за счет гибели суставной головки, развитие вторичного деформирующего остеоартроза с ограничением подвижности челюсти, костный анкилоз одного или двух суставов.

рис. 13 Дефект суставного отростка и задних отделов ветви после гематогенного остеомиелита.

 Симптомы

повреждения сустава у детей, заболевших в период новорожденности, проявляются обычно на 6—12-м месяце жизни и выражаются в недоразвитии продольных размеров нижней челюсти на стороне пораженного сустава или в ограничении подвижности челюсти.

Остеоартрит при одонтогенном остеомиелите. Этиология и патогенез. Заболевание развивается в случаях, когда гнойный воспалительный очаг диффузно распространяется от околозубных тканей по кости нижней челюсти и локализуется в области угла, ветви и отростков. Остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте выявляется обычно в хроническую стадию заболевания и может сопровождать две клинико-рентгенологические формы одонтогенного остеомиелита: деструктивную и продуктивную (гиперпластическую).

Приобретенные дефекты неба

Клинико-рентгенологическая картина. При деструктивной форме хронического одонтогенного остеомиелита поражение суставного отростка завершается гнойным расплавлением или секвестрацией отростка. Процессы секвестрации сопровождаются развитием патологического внутрисуставного перелома с отрывом суставной головки или внесуставного в области нижних отделов шейки. В обоих случаях нарушается анатомическая целостность височно-нижнечелюстного сустава с развитием функциональных расстройств. Если ребенок может открывать рот вследствие отсутствия воспалительной контрактуры жевательных мышц, то при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава. При полной деструкции суставного отростка нарушается прикус за счет укорочения общей высоты ветви и смещения нижней челюсти в пораженную сторону.

На рентгенограммах — ортопантомограммах и томограммах на общем фоне деструкции кости ветви челюсти определяется разрушенный или секвестрированный суставной отросток.

Лечение. При решении вопроса о секвестрэктомии необходимо предусмотреть фиксацию нижней челюсти после операции с целью предотвращения развития рубцовой мышечной контрактуры. Фиксирующий аппарат должен препятствовать смещению челюсти в сторону пораженного сустава и кзади, не ограничивать подвижность нижней челюсти и способствовать в процессе функциональных нагрузок формированию неоартроза. Этим требованиям полностью отвечает зубонаддесневая пластмассовая индивидуальная шина с наклонной плоскостью (типа шины Вебера), которую надевают на нижнюю челюсть сразу после освобождения челюсти от рубцов во время операции. Шины Ванкевич, как показывает наш опыт, могут быть использованы так же. Однако шины этой конструкции не препятствуют смещению нижней челюсти кзади.

Исходом остеоартрита при деструктивной форме одонтогенного остеомиелита является гибель височно-нижнечелюстного сустава с формированием неоартроза (рис. 14, б)  или обширного дефекта ветви челюсти (рис. 15).

рис. 15 Недоразвитие нижней челюсти после перенесенного одонтогенного остеомиелита.

 У отдельных больных заболевание может завершиться рубцовой контрактурой сустава. У всех больных, перенесших остеоартрит, замедляется или останавливается продольный рост нижней челюсти. Развития вторичного деформирующего остеоартроза или костного анкилоза после одонтогенного остеомиелита мы не наблюдали.

При продуктивной (гиперпластической) форме одонтогенного остеомиелита, вызванного неспецифической или актиномикотической флорой, процесс распространяется на суставной отросток при длительно текущем заболевании (более 2 лет) и безуспешности проводимых лечебных мероприятий. У таких больных ко времени поражения суставного отростка наблюдается диффузное поражение половины нижней челюсти с увеличением ее общих размеров в 3—4 раза по сравнению с нормальными. Суставной отросток и суставная головка пропорционально увеличены в объеме, несколько увеличены продольные размеры отростка. Движения челюсти ограничены. Выявить степень нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава невозможно, так как движения нижней челюсти ограничены вследствие хронического воспалительного процесса в жевательных мышцах и умеренно выраженной воспалительной мышечной контрактуры (рис. 16).

рис. 16 Остеоартрит височно-нижнчелюстного сустава при продуктивной форме одонтогенного остеомиелита. 



На рентгенограммах костная структура суставного отростка соответствует картине хронического продуктивного остеомиелита.

На томограммах суставной головки определяются множественные мелкие очаги деструкции костной ткани, чередующиеся с очагами остеосклероза. Размеры головки и ямки пропорционально увеличены, суставная щель сужена, но на томограммах прослеживается на всем протяжении.

Клинико-рентгенологическая картина, выявленная у больных остеоартритом при продуктивной форме хронического остеомиелита, расценена как воспалительная гиперплазия суставного отростка.

Остеоартрит вследствие остеомиелита височной кости. Этиология и патогенез. Процесс может развиваться в раннем детском возрасте при тяжелых клинических формах среднего отита и мастоидита. Анатомическая близость височно-нижнечелюстного сустава к полости среднего уха, возрастное строение растущих черепных костей, особенности их кровоснабжения в ранний период детства способствуют распространению гнойного экссудата из полости среднего уха на височную кость с развитием остеомиелита кости в области суставной ямки. Далее процесс распространяется на суставной хрящ суставной ямки и на другие элементы сустава.

Клиника. У детей этой группы острый средний отит развивается, как правило, в грудном возрасте (от 1 до 4 мес жизни) и переходит в хроническую форму заболевания с выраженными костными деструктивными изменениями в слуховом аппарате. У некоторых детей процесс может сочетаться с тяжелой формой мастоидита, по поводу которого дети оперированы до поступления в стоматологическую клинику. У этих больных наблюдается резкая деформация сосцевидного отростка за счет гибели части кости или ее удаления во время операции, проводимой по поводу мастоидита. Первые признаки нарушения роста нижнечелюстной кости у всех больных проявляются к возрасту 10—12 мес.

Отит мы расценивали как причину заболевания суставных концов костей лишь у тех детей, у которых при поступлении диагностировались грубые костные нарушения в слуховом аппарате и отсутствовали указания на другие возможные причины (в частности, гематогенный остеомиелит суставного отростка).

У наблюдавшихся нами детей отит развивался как первичное заболевание без предшествующего общего инфекционного процесса. У всех этих больных исходом заболевания был вторичный деформирующий остеоартроз.