Вы здесь

Злокачественные опухоли губы

Рак губы

Среди злокачественных опухолей человека рак губы составляет 3—8%, занимая пятое — седьмое место. Чаще рак этой локализации встречается у жителей сельской местности, сторожей, рыбаков, возчиков, преобладает среди лиц, живущих в южном полушарии. Злокачественными опухолями поражается главным образом нижняя губа. Рак верхней губы составляет лишь 4—5% новообразований губ в целом. В качестве причин, лозволяющих объяснить такое различие, называют обычно большую подверженность красной каймы нижней губы воздействию ультрафиолетового облучения и других факторов внешней среды, сравнительную бедность эпителия красной каймы нижней губы сальными железами и вследствие этого более частое развитие на ней предопухолевых состояний.

Среди больных раком губы преобладают мужчины. У женщин чаще встречается рак верхней губы, причем заболевание относится обычно к этой группе опухолей по анатомическому признаку, так как возникает преимущественно в кожной части органа. Наиболее часто раком губы страдают люди в возрасте от 40 до 60 лет.

Как правило, раковая опухоль располагается в стороне от срединной линии губы. В углах рта она встречается редко. Динамика роста опухоли может быть различной — от медленной до очень быстрой. Вначале новообразование может занимать одну половину органа, а затем распространяться на вторую и на соседние органы и ткани. Зрелой опухоли почти всегда сопутствует распад ее некротизирующейся части. Опухолевые ткани, как правило, инфицированы, местами имеются участки воспаления.

Обычно рак губы возникает из многослойного плоского эпителия красной каймы, что определяет его гистологическое строение как плоско клеточного рака. В 80—95% наблюдений рак губы имеет строение ороговевающего. Ороговевающая форма плоскоклеточного рака склонна к медленному росту. Опухоль как бы ползет по губе, распространяясь сначала поверхностно, а затем — вглубь. Она сравнительно поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Плоскоклеточный неороговевающий рак отличается быстрым ростом, изъязвлением, ранним и быстрым развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах. В 0,5—2% наблюдений встречается базальноклеточный рак губы.

Даже низкодифференцированный (неороговевающий) рак губы не имеет склонности к генерализации, проявляется преимущественно в виде местных и регионарных изменений. Обычно возникновению злокачественной опухоли предшествуют предопухолевые изменения красной каймы губы в виде локализованного или диффузного дискератоза, хронических трещин, периодически обостряющегося хейлита и т.д. Нередко участок измененного эпителия губы бывает покрыт струпом, под которым может обнаруживаться небольшой дефект, окруженный валикообразным, постепенно увеличивающимся инфильтратом. В зависимости от исходной формы предрака различают несколько форм клинического течения заболевания.

Экзофитный рак. Папиллярная форма развивается обычно из часто травмирующейся и воспаляющейся папилломы или продуктивного локального дискератоза. Основание папилломы и ткани, окружающие участок дискератоза, постепенно инфильтрируются. В результате некроза наиболее старой части новообразования образуется язвенная поверхность.

Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на фоне диффузного продуктивного дискератоза красной каймы губы и имеет вид множественных выростов, которые впоследствии сливаются и охватывают всю губу. Процесс распространения опухоли длителен, заканчивается постепенно увеличивающейся инфильтрацией губы, распадом новообразования.

Эндофитный рак. Язвенная форма рака губы развивается чаще на фоне предшествующих эритроплакий, хейлита Манганотти и других видов дискератоза. Соответственно области расположения этих изменений появляется язва, которая быстро увеличивается и углубляется, приобретает неровную форму. Края язвы постепенно становятся (^чень плотными, вывернутыми, округляются (рис. 66).

рис. 66 Рак верхней губы

 Пальпация тканей губы при отсутствии сопутствующих воспалительных изменений болезненности не вызывает. Если опухолевая инфильтрация тканей губы протекает более динамично по сравнению с выраженностью деструктивных процессов, то диагностируют инфильтративно-язвенную форму рака. При этой форме зона инфильтрации распространяется значительно дальше границ язвы. Обе эти формы рака губы протекают более злокачественно, что по сравнению с экзофитными формами рака выражается в преобладании процессов деструкции над процессами пролиферации. Это ведет к более быстрому образованию дефекта мышечного кольца губы, более динамичному распространению опухолевого процесса на альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти, щеку и т. д. Между экзо- и эндофитным раком губы имеется ряд переходных форм.

В соответствии с классификацией злокачественных опухолей,  степень распространенности первичного рака губы определяется следующим образом:

I    стадия — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, проявляется, как правило, в виде экзофитного рака. Метастазов нет.



II    стадия (а, б)—опухоль до 2 см в наибольшем измерении, характеризуется выраженной инфильтрацией подлежащих тканей. В подподбородочной области определяются 1—2 подвижных небольшой величины регионарных метастаза.

III    стадия (а, б) — опухоль занимает большую часть губы, прорастает ее толщу и распространяется на угол рта, щеку и другие соседние органы и ткани. В подподбородочной и подчелюстной областях определяются ограниченно подвижные регионарные метастазы.

IV    стадия — распадающаяся опухоль, которая занимает большую часть губы с вовлечением в процесс прилежащих органов, тканей и распространением на кости лицевого скелета. Имеются неподвижные регионарные метастазы. Возможны метастазы в отдаленные органы.

Диагностика рака губы основывается на внимательном изучении анамнеза и клинической картины заболевания. Основными диагностическими приемами являются внешний осмотр больного, пальпация первично пораженного раком органа и области расположения различных групп регионарных лимфатических узлов, а также анализ результатов рентгенологического обследования больного и биопсии. Иногда возникает необходимость дифференцировать рак губы с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой. При туберкулезе язва внешне может напоминать опухолевую, однако ткани в области ее расположения мягкие, нет характерной для опухоли инфильтрации подлежащих и окружающих тканей. Туберкулезная язва находится обычно в более поверхностных слоях, окружена ярко-красным венчиком гиперемии. В анамнезе у таких больных есть указание на перенесенный ранее туберкулез легких или других органов, на длительный контакт с больным туберкулезом.

Сифилитическое поражение губы встречается сравнительно редко. Дифференциальной диагностике помогают реакция Вассермана и результаты диагностической биопсии.

Лечение рака губы планируется с учетом стадии и клинической формы заболевания. В настоящее время разработаны принципы комбинированного лечения опухолевого процесса, которое состоит из двух этапов — извлечения первичного рака губы и удаления регионарных лимфатических узлов и метастазов.

Незапущенные формы рака губы (I и II стадии) успешно лечат с помощью близкофокусной рентгенотерапии. При этом в большинстве случаев достигают стойких положительных отдаленных и хороших косметических результатов. Близкофокусную рентгенотерапию проводят с помощью различных аппаратов (РУМ-7, ТУР-60, РТ-100). Поля облучения располагаются со стороны красной каймы и слизистой оболочки губы. Суммарная экспозиционная доза на кожу составляет, как правило, около 6000 рад. При небольших или радиорезистентных опухолях губы иногда прибегают к квадратной резекции губы с последующим одномоментным закрытием дефекта местными тканями.

Вторым этапом лечения рака этих стадий является удаление регионарных лимфатических узлов и метастазов в объеме верхней шейной лимфаденэктомии. При наличии клинически выраженных регионарных метастазов операцию Ванаха выполняют спустя 3—4 нед после завершения лучевого лечения первичной опухоли губы. Если клинически регионарные метастазы не определяются, лимфаденэктомию можно выполнять с профилактической целью или планировать как отсроченную операцию.

Лечение первичного рака губы III стадии осуществляется путем применения сочетанной лучевой или комбинированной терапии. Облучение опухоли производят на гамматронных установках, содержащих 60Со или 139Cs, либо путем сочетания рентгенотерапии с внутритканевой кюритерапией. После завершения курса облучения через 4—5 нед остатки неизлеченной опухоли иссекают в пределах здоровой ткани. Хирургическое вмешательство можно расширить вплоть до иссечения значительной части ряда прилежащих органов и тканей, резекции одной из челюстей. Предпочтительным способом лечения регионарных метастазов рака является хирургическое удаление лимфатических узлов, клетчатки. В зависимости от того, какие группы узлов поражены метастазами, выполняют операцию Ванаха и Крайля. Однако последнее вмешательство на регионарном лимфатическом аппарате при раке губы выполняется редко.

При запущенном раке губы (IV стадия) в отдельных случаях проводят паллиативное лучевое лечение (телегамматерапевтическое облучение). У большинства больных при такой стадии заболевания оправдано только симптоматическое лечение.

Лечение рецидивов первичного рака губы, как и регионарных метастазов, в основном оперативное.

Прогноз. Стойкое излечение рака губы достигается у 60—70% больных. Прогноз в значительной степени зависит от стадии опухолевого процесса. В целом рак губы можно отнести к числу наиболее благоприятно протекающих злокачественных опухолей. Наличие раковой опухоли губы, как правило, создает психологические и бытовые предпосылки для своевременного обращения больного к врачу, а следовательно, и условия для ранней диагностики заболевания. После завершения лечения трудоспособность восстанавливается у значительного числа больных. Лишь некоторые больные меняют профессию.